Samarbeid mellom forskning og klinikk for kunnskapsbasert praksis i primærhelsetjenesten

Artikkelen har tidligere vært publisert i Barnestafetten

Kunnskapsbasert praksis og noen utfordringer

Kunnskapsbasert praksis (KBP) bygger på modellen Evidence Based Medicine. Modellen ble utviklet innen klinisk epidemiologi og generell indremedisin og definert som; “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” (1, s. 71). Intensjonen er å bruke den beste nåværende kunnskapen for å ta gode beslutninger for behandling av den enkelte pasient.

Modellen har senere spredd seg til store deler av helsevesenet. Hvordan KBP kan anvendes innen ulike deler av helsevesenet og hva som ligger i begrepet evidens (bevis), er det fortsatt behov for å studere nærmere. En utfordring er at det som teller som bevis varierer på tvers av fag og fagområder (2). En annen utfordring er at den store mengden “guidelines”, eller retningslinjer for praksis som er utviklet med bakgrunn i KBP, er grunnlagt på forskning på et populasjonsnivå og dermed ikke nødvendigvis vil være til det beste for den enkelte pasient (3). Reell kunnskapsbasert praksis dreier seg ikke kun om hvordan følge ulike retningslinjer, men like mye om å forstå når en bør velge å ikke følge dem.

Retningslinjer må tilpasses individuelt

Fagfolk kan ikke blindt følge retningslinjer uten å gjøre kontekstuelle og individuelle avveininger for hver enkelt pasient (3). Det krever god klinisk dømmekraft og delt beslutningstaking mellom pasient og f.eks. fysioterapeut.

Forskningsagendaen for reell KBP er mye bredere enn hva som er tilfelle i dag. Forskningen KBP bygger på bør inkludere studier av pasienters opplevelse av sykdom, av behandling og klinikernes praksiserfaringer. Retningslinjer vil kunne bli bedre og mer anvendbare dersom resultater fra kvalitativ forskning inkluderes i utviklingen av dem. Dette er etterlyst fra flere innen samfunnsfagene og humaniora.

Det etterlyses KBP som ikke rangerer forskjellige typer forskningskunnskap til å inneha større eller mindre status basert på anvendt forskningsmetode. I stedet bør det å integrere ulike former for forskningskunnskap vektlegges som verdifullt for KBP (4).

Til tross for intensjonen om at KBP skal omfatte kunnskaper fra alle tre kunnskapsområder i modellen (Figur 1), er dagens evidensbaserte tilnærminger på flere måter hierarkisk ordnet. Et aspekt er at forskningsresultater rangeres etter hvilken forskningsmetode som er anvendt. Denne rangeringen innebærer at systematiske oversiktsartikler er plassert øverst i evidenspyramiden og kvalitative studier nederst (2, 3).

Hvordan kombinere kunnskap fra ulike kunnskapsområder

Et annet aspekt er at forskningsbasert kunnskap får forrang og overskygger både klinisk erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap når f.eks. kliniske retningslinjer utvikles. Hvordan en skal integrere kunnskaper fra alle de tre områdene modellen omfatter, og i tillegg ta hensyn til kontekstuelle forhold, er en hittil uløst utfordring. At det ikke finnes en klar løsning på hvordan vi skal kombinere kunnskap fra de tre kunnskapsområdene betegnes av noen forskere som en svakhet og mangel ved KBP (5). Når det blir opp til den enkelte å finne slike løsninger kan resultatet gå i flere retninger. En tendens som flere hevder å se er en tilsidesettelse av kunnskapsområdene klinisk ekspertise og pasienters preferanser til fordel for kunnskapsområdet forskningsbasert kunnskap.

Ideelt sett innebærer KBP at profesjonelle skal anvende samtlige av kunnskapsområdene i modellen, enten det er som grunnlag for utforming av retningslinjer eller for egen praksis. KBP innebærer dermed å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i gitte situasjoner (6). Det å komme fram til gode faglige avgjørelser innebærer kvalifiserte resonnementer. I KBP dreier det seg f.eks. om at fysioterapeuten kritisk vurdere den aktuelle forskningen som finnes på feltet og sammenholder dette med kliniske erfaringer og sist, men ikke minst med det enkelte barns, ungdoms og families preferanser, verdier og behov og den situasjon de befinner seg i.

Samtlige innsamlede og aktiverte kunnskaper må kombineres og vurderes før en, sammen med barnet, ungdommen og familien, kan ta kvalifiserte beslutninger om hva som kan være gode mål og tiltak for den enkelte. KBP har en idealistisk intensjon, men som belyst her er det hverken likefrem eller enkelt å praktisere KBP etter modellens originale ide og intensjon.

Noen av FYSIOPRIM sine bidrag til kunnskapsbasert praksis

I FYSIOPRIM har flere studier på ulikt vis bidratt med kunnskap av betydning for KBP. I det følgende referer vi til noen kvalitative studier av interesse og betydning for fysioterapi, både generelt og for barn og unge spesielt.

• Bruken av det individualiserte kartleggingsinstrument Pasient spesifikk funksjonsskala (PSFS), et kartleggingsinstrument som ikke er diagnose- eller aldersspesifikt, har i en studie vist seg enkelt å benytte i klinisk praksis og et egnet og relevant utkommemål. Likeledes viser studien at forskningsdesignet Single Subject Experimental Design (SSED) er anvendbart for forskning i egen praksis dersom en ønsker å studere og se når endringer skjer i løpet av en behandlingsprosess (7).
• I en annen studie ble fenomenet berøring i fysioterapipraksis undersøkt. Resultatene viser at berøring kan dreie seg om rasjonell, diagnostisk berøring som innbefatter både intellektuelle og tekniske ferdigheter, og der fysioterapeutens hender og kropp er datainnsamlende instrument. Samtidig dreier berøring i fysioterapi seg om empatisk berøring. Mens diagnostiske berøring retter seg mot pasientens fysiske, biologiske kropp, retter empatisk berøring seg mot pasientens sensitive, kommuniserende og uttrykkende kropp. Fysioterapeuter må beherske og kombinere begge disse berøringsformene. Det dreier seg om kunnskaper og ferdigheter fysioterapeuter utvikler og kultiverer gjennom å praktisere sitt yrke (8).
• Klinisk resonering og meningsskaping i fysioterapi ble undersøkt i en studie der en praktiserende fysioterapeut benyttet egen praksis som forskningsarena. Analyser av videoobservasjoner fra et helt behandlingsforløp og fysioterapeutens loggnotater viser hvordan terapeutens kunnskaper, erfaringer sammen med verbal og ikke-verbal interaksjon og kommunikasjon med pasienten samvirker og får innflytelse på de beslutninger som blir tatt, eller ikke tatt i en konsultasjon. Vesentlig funn er hvordan situasjonsbestemt forståelse får betydning for beslutningene som blir tatt. Situasjonsbestemt forståelse er ofte basert på intuisjon og utfordrer terapeutens evne til å snu på flekken og på kvalifiserte måter handle i øyeblikket. Ulike modeller for klinisk resonnering er ikke tilstrekkelige når det gjelder å håndtere aktuelle og konkrete situasjoner med pasienter (9).
• Fysioterapipraksis i skjæringspunktet mellom standardiserte og individuelle tilpasninger har blitt undersøkt i en studie publisert som bokkapittel. Her har vi undersøkt hvordan ulike kunnskaper settes i spill i klinisk praksis som et bidrag til ny og viktig innsikt av betydningen for KBP i fysioterapi. Resultatene viser hvor kompleks og uforutsigbar profesjonsutøvelse er og at dette er noe evidensbaserte tilnærminger, slik det er utviklet i dag, kun i begrenset grad kan ivareta (10).
• Kunnskapsutveksling mellom fysioterapeut og barn ble undersøkt i en studie der barn og fysioterapeuter ble observert mens barna fikk fysioterapi hos behandlende fysioterapeut i primærhelsetjenesten. Funnene viser at forskjellige kunnskapsformer kommer til uttrykk i møtet mellom fysioterapeuten og barnet. Imidlertid er den kunnskapen som først og fremst får betydning og oppmerksomhet kun tilhørende fysioterapeutens kunnskapsbase. Barnas kunnskap og kunnskapsuttrykk får ingen eksplisitt oppmerksomhet eller betydning i terapien. Forfatterne oppfordrer fysioterapeuter til å anerkjenne og engasjere seg i barns lekne og ambivalente måter å være på — for slik å fremme fruktbar og gjensidig kunnskapsutveksling mellom seg og barnet (11)
• I Trondheim har forskere og fysioterapeuter fra klinisk praksis jobbet sammen for å lage retningslinjer innen barnefysioterapi (12). Arbeidet har rettet seg mot kliniske problemstillinger som små barn ofte blir henvist til fysioterapeut for. Dette har resultert i retningslinjer for spedbarnsassymmetri (13), tågange (14), barneplattfot (15), inntåing (16) og et forløp for oppfølging av premature barn (17,18). Retningslinjene danner et utgangspunkt for KBP, da de hovedsakelig bygger på en gjennomgang av aktuell forskningslitteratur og systematiske oversiktsartikler. På noen områder så vi likevel behov for å tilpasse retningslinjene til lokale forhold og i større grad benytte oss av erfaringskunnskap. Retningslinjene må ikke forstås som «smørbrødlister» som skal følges slavisk. I henhold til modellen for KBP må man i tillegg alltid ta hensyn til både egne og brukernes erfaringer og ønsker. Den vekselvirkningen FYSIOPRIM har hatt mellom forskning og klinikk har vært helt sentral og nødvendig i utviklingen av retningslinjene, og ikke minst for videre bruk av dem i klinisk praksis.

Avsluttende kommentar(er)

I stedet for å ta utgangspunkt i at klinikere skal lære seg forskningenes måte å se, forstå og tolke ulike fenomen på, er en vesentlig ide og tanke for videreutvikling av et praktisk yrke, som fysioterapi, at praktikerne tar utgangspunkt i den kunnskapen de allerede har og utforsker den praktiske kunnskapens innhold og former (19). Kunnskapsbasert praksis dreier seg om å kombinere kliniske erfaringer, pasienters preferanser og forskningskunnskap på kloke måter.

TAKK

Vi ønsker å takke Fysiofondet som har gitt økonomisk støtte til forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Takk også til alle klinikere og forskere som har bidratt til kunnskapsbasert praksis i FYSIOPRIM.

Litteratur

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Journal Publishing Group; 1996.

2. Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V. Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care. Journal of evaluation in clinical practice. 2001;7(2):91-6.

3. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? 2014.

4. Upshur REG, VanDenKerkhof EG, Goel V. Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2001;7(2):91-6.

5. Engebretsen E, Vøllestad NK, Wahl AK, Robinson HS, Heggen K. Unpacking the process of interpretation in evidence‐based decision making. Journal of evaluation in clinical practice. 2015;21(3):529-31.

6. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter: Gyldendal akademisk; 2015.

7. Mengshoel AM, Chowdhury A, Bjorbækmo WS. Evaluering av behandlingsforløp og utkomme i klinisk praksis.

8. Bjorbækmo WS, Mengshoel, A.M. "A Touch of Physiotherapy" - the significans and meaning of touch in the practice of physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice. 2015;In Press.

9. Chowdhury A, Bjorbækmo WS. Clinical reasoning—embodied meaning-making in physiotherapy. Physiotherapy theory and Practice. 2017;33(7):550-9.

10. Bjorbærkmo WS, Shaw J. Physiotherapy at the intersection between standardization and individual adaptation. 2018.

11. Bjorbaekmo W, Stendal Robinson H, Engebretsen E. Which knowledge? An examination of the knowledge at play in physiotherapy with children. Physiotherapy theory and practice. 2018;34(10):773-82.

12. Evensen KAI, Eide G, Immonen J. Utvikling av retningslinjer for kunnskapsbasert barnefysioterapi i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuten. 2018(7):24-9.

13. Eide G, Eid B, Viken R, Kvisvik I, I. S-S, Færø V, et al. Spedbarnsasymmetri. Retningslinjer for kunnskapsbasert oppfølging av barn henvist for spedbarnsasymmetri. Et samarbeid mellom Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune og Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU gjennom forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Trondheim kommune; 2018: https://drive.google.com/file/d/1iifFgZW60WTXp4s-E3 KubyynS974FDBQ/view

14. Immonen J, Aarli A, G S, Evensen K. Tågange. Retningslinjer for kunnskapsbasert oppfølging av barn henvist for tågange i Trondheim kommune. Et samarbeid mellom Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune og Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU gjennom forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Trondheim kommune; 2018: https://drive.google.com/file/d/0BzAHi68c84pXX3 gtbHRpbUxNQ0RhMXdBUVAxMFFCcVl1aWZz/view.

15. Almenning A, B H, M S, Evensen K. Barneplattfot. Retningslinjer for kunnskapsbasert oppfølging av barn henvist for plattfot. Et samarbeid mellom Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune og Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU gjennom forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Trondheim kommune; 2018: https://drive. google.com/file/d/0BzAHi68c84pXY2NfY0Y4Nms5MnFYbGdLanhvdUg2 aHFNTm1j/view

16. Renli M, IH K, Evensen K. Inntåing. Retningslinjer for kunnskapsbasert oppfølging av barn henvist for inntåing. Et samarbeid mellom Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune og Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU gjennom forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Trondheim kommune; 2018: https://drive.google.com/file/d/ 0BzAHi68c84pXS1NHTkRNaFRzbmpGNnBsM2VHUU5iby1sVEZj/view

17. Bjerkhoel B, Berg B, Holsmo E, Pettersen B, Sand R, Sellæg S, Bævre GO, Vestbø AR, Evensen KAI. Premature barn. Retningslinjer for kunnskapsbasert oppfølging av barn født før uke 32 og/eller med fødselsvekt <1500g. Et samarbeid mellom Barne- og familietjenesten og Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune, Barne- og ungdomsklinikken ved St. Olavs hospital og Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU gjennom forskningsprogrammet FYSIOPRIM. Trondheim kommune; 2019: https://drive.google.com/file/d/0BzAHi68c84pXTjQ4bXhtY29YVUgyNzFyTWt0anNKMXhNbmw4/view

18. Bævre GO, Evensen KAI. Prematurforløpet i Trondheim kommune. Barnestafetten 2020;89(38):8-11.

19. Svenaeus F. Vad är praktisk kunskap? En inleding til ämnet och boken. In: Bornemark JS, Fredrik, editor. Vad är praktisk kunskap? Stockholm: Södertörns högskola; 2009. p. 11-37.