Kontrakturer hos barn med cerebral parese - hva viser forskning og hva kan vi gjøre?

Artikkelen er tidligere publisert i Barnestafetten 92/2021.

Erika Cloodt er fysioterapeut og jobber på Habiliteringen för barn og unga i Växjö i Sverige. Hun tok sin doktorgrad ved Lunds Universitet under veiledning av fysioterapeut Elisabeth Rodby-Bousquet. Erika forsker på barn med cerebral parese med data fra CPUP-registeret i Sverige. Målet med forskningen er å kartlegge forekomsten av knekontrakturer, sammenhengen mellom kontrakturer og asymmetrier i nærliggende ledd, kneleddets vinkel under døgnet og effekten av ståhjelpemiddel. Hun har kikket på forekomsten av kontrakturer i denne studien fra 2020.

- Bakgrunnen for at vi ville gjøre denne studien var for å få svar på hvor og når kontrakturer oppstår hos barn med cerebral parese, og når og hvor de får kirurgiske inngrep. Både fysioterapeuter og ortopeder har vært interesserte i å besvare disse problemstillingene, og vi håper studien kan bidra til at vi i fremtiden vet mer om hvordan vi på beste måte kan sette inn rett tiltak til rett tid for disse barna. Det har vært veldig gøy å få jobbe med en så klinisk relevant problemstilling.

Resultatene viste at barn på GMFCS nivå I-II oftest får en ankelkontraktur først, mens nivå III-V oftest får en knekontraktur først. Etter 10 års oppfølging har 80% av barna på GMFCS V en knekontraktur, og nesten 70% av alle med GMFCS IV. I studien fra 2020 har de valgt å bare inkludere barn som hadde vært med i CPUP-registeret og hatt sin første undersøkelse før de fylte 5 år, og som ikke hadde kontrakturer ved oppfølgingsstart.

- I Sverige har vi barn som er innflyttet eller innvandret fra utlandet som registreres i CPUP senere i livet, og da kan vi ikke si noe om naturalforløpet og hvordan utviklingen har vært. Et av målene med studien var å få svar på hvor tidlig kontrakturene oppstår for å få mer kunnskap om når vi skal være oppmerksomme og når det er viktig å sette inn innsatser. Det vi fant var at for nivå I og II oppstår de i snitt ved 6-årsalderen, for III-IV ved 4-årsalder og for nivå V ved 3-årsalder. Medianen var 10 år etter inkludering i CPUP. Noe av det mest sentrale å ta med seg fra studien var altså at vi må være oppmerksomme på at kontrakturer begynner tidlig.

- Det som var mest interessant for meg var at studien viste at så mange fikk knekontrakturer, og det ble tydelig for meg hvor viktig det er at vi er oppmerksomme på dette. Min opplevelse som kliniker er at vi i Sverige hadde kunnet ha mer fokus på kneleddet før. Tidligere har vi ikke vært helt sikre på når en knekontraktur får en negativ påvirkning på funksjon. Vi ser at det vi har gjort hittil har ikke vært nok, og vi kan forhåpentligvis minske andelen kontrakturer og alvorlighetsgraden. Det positive man får ta med seg når man sammenligner oss med andre land er at ca. 95% av alle svenske barn med CP deltar i CPUP, og at det faktisk blir en type innsats i seg. Etter undersøkelsen utløser det ofte andre tiltak som justering av ortoser, endret behandlingsplan og trening, botox-behandling, oversyn av døgnposisjonering og så videre.

I studien fra 2018 har Erika undersøkt faktorer assosiert med knekontrakturer. Resultatene viste at knekontrakturer var sterkt assosiert med kort muskellengde, spesielt i hamstringsmuskulaturen, men til en viss grad også i gastrocnemiusmuskelen som har utspringspunkt over kneleddet og kan påvirke bevegeligheten i kneet. Spastisitet hadde lavere assosiasjon med kontrakturer enn kort muskellengde. I artikkelen vises det til en studie av Nordmark et.al. (2009) som fant at poplitealvinkelen minsket i snitt 4 år før en knekontraktur oppstod hos barn med CP. De fant også at barn med en poplitealvinkel på 60 grader eller mer hadde en tidoblet risiko for å utvikle knekontrakturer.

Hva kan vi som fysioterapeuter gjøre, og hva tenker du er det viktigste for oss å ta med oss fra studiene?

- Vi fysioterapeuter har en utrolig viktig rolle i tidlig kartlegging og behandling! I vår studie definerte vi kontrakturer som 10 graders fleksjonskontraktur i hofte og kne, og 10 graders plantarfleksjon i ankel. Men min tanke er at så fort man mistenker en økende stramhet i hamstrings, eller får en følelse av «stumhet» eller endring av kneekstensjonen bør vi stoppe opp og tenke at vi skal endre noe. Som kliniker tenker jeg at vi må initiere tidlig ståtrening for de små barna, og øke mengden og antall ganger i stående under døgnet. Vi tror at styrketrening av kneekstensorer og quadricepsmuskulatur har effekt på kneekstensjonen. For ikke-gående barn bør vi minske tiden i sittende med fleksjon i knær og hofter, tilby mer variasjon, og se over posisjoneringen under døgnet for å forebygge asymmetrier. Jeg tror også at bruk av kneortoser på natten på barn med GMFCS nivå III-V kan tilføre noe positivt.

Hvor går veien videre etter disse resultatene, og hva det neste dere er interesserte i å undersøke?

- Nå vil vi se videre på hvordan en første kontraktur påvirker forekomsten av flere kontrakturer i nedre ekstremiteter. Vi vil også fordype oss ytterligere i risikofaktorene bak knekontrakturer.

Referanser:
Studien omtalt i dette intervjuet fra 2020:
Erika Cloodt, Philippe Wagner, Henrik Lauge-Pedersen & Elisabet Rodby- Bousquet (2020): Knee and foot contracture occur earliest in children with cerebral palsy: a longitudinal analysis of 2,693 children, Acta Orthopaedica.
https://doi.org/10.1080/17453674.2020.1848154

Studien fra 2018 på faktorer assosiert med knekontrakturer:
Cloodt E, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Demographic and modifiable factors associated with knee contracture in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2018 Apr;60(4):391-396. doi: 10.1111/dmcn.13659. Epub 2018 Jan 10.
https://doi.org/10.1111/dmcn.13659

Studien fra 2021 om poplitealvinkel:
Cloodt E, Krasny J, Jozwiak M, Rodby-Bousquet E. Interrater reliability for unilateral and bilateral tests to measure the popliteal angle in children and youth with cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Mar 13;22(1):275. doi: 10.1186/s12891-021-04135-6.
https://doi.org/10.1186/s12891-021-04135-6