Stress og primær smerte hos barn og unge
Fysioterapeutens verdifulle bidrag
Flere og flere barn og unge i vestlige land oppgir at de opplever ulike typer helseplager i hverdagen. Disse plagene involverer vanligvis et utall symptomer. Om lag halvparten av ungdommer i alderen 13-16 år sier at de opplever stress i hverdagen, og en fjerdedel i denne aldersgruppen sier de har smerter(1,2). Stress og smerte hos ungdom, sammen med BMI og fysisk inaktivitet, regnes som risikofaktorer for fremtidige helseproblemer(2). Videre ser vi også at barn og unge som lever i stressende livssituasjoner ofte viser kroppslige reaksjoner, som for eksempel økt spenningsmønstre, forsert respirasjon, smerter og redusert kroppslig bevissthet(3). Det er urovekkende at vi nå også ser økende tendenser til sammenhenger mellom stress og smerte i ungdomspopulasjonen.
Den tidlige ungdomsperioden regnes som en kritisk periode for utvikling av vedvarende og primære smerter(4). Vedvarende primær smerte betyr at det er smerteproblematikken som er hovedutfordringen, samt at årsaken til smerten ikke er diagnostisert eller knyttet til en diagnose som ungdommen har. Vanlige symptomer ved slike primære smerter er hodepine, magesmerter, og muskelskjelett smerter, men også emosjonelle symptomer som nedsatt følelsesmessig og interoceptiv bevissthet(5). Vedvarende primær smerte resulterer ofte i betydelig bruk av helsetjenester, i skolefravær, i emosjonelle, sosiale og/eller atferdsproblemer(6).
Denne utviklingen påvirker fysioterapitjenesten. I følge WHOs retningslinjer for behandling av vedvarende smerter hos ungdom (SCOPE-Guideline-pain-in-children.pdf (who.int), er fysioterapi en relevant og anbefalt behandling. Når det gjelder vedvarende primære smerter hos ungdom er det også identifisert et økende behov for terapeutiske tilnærminger som ser kropp og sinn i sammenheng(4). Det anbefales at slik behandling retter seg mot utfordringer i forbindelse med selvregulering, fysiske funksjonsproblemer og emosjonelle utfordringer, gjennom god kommunikasjon, god interaksjon, og behandlingsmetoder som inkluderer kontekst og relasjon like mye som kropp og funksjon.
Som fysioterapeuter befinner vi oss i et faglig landskap med kunnskap fra mange ulike felt som medisin, psykologi, sosiologi, filosofi, sosialantropologi mm. (7, 8, 9, 10). Dette gir oss en privilegert, men samtidig utfordrende og krevende rolle i helsevesenet og som profesjonsutøvere. Noe av privilegiet med bred og sammensatt kompetanse er at vi har vide forståelsesrammer for helse og sykdom og gjennom det også et vidt spekter av virkemidler; «redskap og verktøy» tilgjengelige i fagutøvelsen vår (7). Noe av det som gjør rollen vår utfordrende og krevende handler om sortering av dette, både sortering av kunnskap og tilgjengelige virkemidler (8, 9, 10). Dette er en prosess som må starte på nytt ved hvert pasientmøte eller hver faglige oppgave. Kunnskapsgrunnlaget for fysioterapi er i kontinuerlig endring, noe som forutsetter at vi som fysioterapeuter driver kontinuerlig faglig utvikling både som enkeltfagpersoner og som gruppe. For å oppfylle krav om å drive kunnskapsbasert praksis, så må denne faglige utviklingen dessuten foregå minst på tre ulike hold parallelt, i forhold til erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og forskningsbasert kunnskap (8). En annen måte å fremstille kunnskapsgrunnlaget i fysioterapi på er gjennom en modell for profesjonskompetanse, der teoretisk kunnskap, yrkesspesifikke ferdigheter og personlig kompetanse er likestilt (11). Disse to kunnskapsmodellene kan anses å utfylle hverandre ved å påpeke ulike, men like fullt like vesentlige sider ved kunnskapsgrunnlaget i fysioterapi.
Når forutsetningene for helse endres, enten på individ- eller gruppenivå, må forståelse for konsekvensene av dette iverksettes på alle nivå i helsetjenesten (12). Eksempel på endrede forutsetninger for helse på individnivå kan være barn som har, eller har hatt, krevende og emosjonelt belastende oppvekstforhold som har satt sine avtrykk både i kropp og sinn, synlig og eller usynlig (13, 14). Primær smerte kan være et av flere uttrykk for dette (15). Da kan forutsetningene for å respondere «som forventet» på tilnærminger og tiltak ikke være til stede, og en forventning fra omgivelsene (inkluderte helsevesenet) om annet resultat enn det som er mulig, vil trolig bare bidra til å forverre situasjonen for barnet (16, 17). Eksempel på sannsynlige endrede forutsetninger for helse blant barn og unge på gruppenivå, i dag sammenlignet med for få tiår siden, er kollektivt overstimulerte nervesystem (18). Med en konstant strøm av hurtig skiftende inntrykk, impulser, distraksjoner og krav fra omgivelsene vennes ikke nervesystemet til ro og stillhet, men «krever» derimot stadig høyere frekvenser for å tilfredsstilles (19). Dette representerer et konstant stress for systemet, noe vi vet at kropp og sinn ikke tåler (14). Derfor bør det heller ikke være overraskende at det utvikles mange ulike typer av symptomer blant de unge i dagens samfunn, inkludert «medisinsk uforklarlige symptomer» og primære smerter (15, 16, 19, 20). Et konstant overstimulert eller stresset nervesystem vil dessuten hindre utvikling av selvreguleringsevnen, siden denne prosessen forutsetter en tilstrekkelig dose ro og trygghet fra omgivelsene (21, 22, 23). Nettopp dette trekkes frem som sentralt for fremtidig folkehelse og i helsefremmende og forebyggende arbeid; at det legges til rette for fremming av god selvregulering blant barn og unge (24).
God selvregulering innebærer blant annet kontakt med og forståelse av egen kropp (10, 25). Siden alt vi tenker og føler samt tidligere erfaringer har sine kroppslige avtrykk, så vil kroppen være et speil for helhetstilstanden vår (9, 25) Uten tilgang til eller forståelse av denne informasjonen fra kroppen har vi alle manglende forutsetning for god selvregulering og selvivaretagelse (10, 25). Med en dominerende ytre og overfladisk forståelse av og tilnærming til kropp i vår samtidskultur, sammen med en mentaliseringsendring av våre identitetsverdier fra å være orientert mot det indre til å bli mer orientert mot det ytre, så rammer trolig dette den oppvoksende generasjonen ekstra sterkt (26). Ved manglende kontakt med, forståelse av og tilgang til det mest autentiske feedback-systemet vi har, som er det umiddelbart kroppslige, så er det ikke rart at kropper og tåleevner ofte overskrides med påfølgende symptomutvikling, som uttrykkes både gjennom kropp og sinn (25, 26).
I fysioterapiens kunnskapsgrunnlag ligger forståelse av dette, at kontakt med og forståelse av kroppen, både i ro og i aktivitet er fundamentalt for helse (9, 10). Dette er kunnskap som er relevant i møte med alle brukere av tjenesten, men ikke minst i møte med barn og unge, som er midt i utviklings- og utformingsprosesser av sine fremtidige forutsetninger for helse (22, 27). Basert på kunnskap og forståelse av hva som i dag er «normalt» stressnivå i unges nervesystem sammen med kulturelt betinget dominerende ytre reguleringsmekanismer, så må barn og unge i dag sannsynligvis møtes og støttes på andre måter i helsetjenesten og i fysioterapi enn det som var vanlig og «normen» for bare få tiår siden. Vi må møte dem der de er, med deres gjeldende forutsetninger for helse (8, 9). I et slikt møte vil ikke «uforklarlige» symptomer og smerter være så uforklarlige og vanskelige. I et slikt møte er det forståelse for endrede forutsetninger og mekanismer for «uforklarlige» symptomer blant barn og unge. Med fysioterapeutens brede og oppdaterte kunnskap om hvordan omgivelser og kontekst, tidligere og nåværende, legger premisser for utvikling av helse og symptom, så er det lite som gjenstår som uforklarlig. Det er også lite som blir veldig vanskelig og «skummelt». Nettopp å utvise det i møte med barn og unge er kanskje den aller viktigste medisinen vi har; å formidle forståelse, trygghet og tillit til at de har i seg de ressursene de trenger (8, 22). Og dette formidles minst like mye gjennom kroppsspråk, kroppsuttrykk og tilstedeværelse som gjennom ord (9).
Referanser
Bakken, A. (2021). Ungdata 2020. Nasjonale resultater NOVA Rapport
Østerås, B. (2019). Adolescent Health perceived Stress in relation to Pain, Physical Fitness, Mindfulness and BMI PhD, avhandling ved NTNU, januar 2019.
Nisamjan, N., Nordtømme, T. F. & Söderström, S. (2017) «Når overveldende inntrykk gir kroppslige uttrykk. En kvalitativ pilotstudie». Fysioterapeuten, 9:17, 50-55.
Østby, S. V., Wang, C. E. A., Granheim, I. P. H., Kristensen, K. E. & Risør, M. B. (2018). «Epistemological and methodological paradoxes: secondary care specialists and their challenges working with adolescents with medically unexplained symptoms» International Journal of Mental Health Systems, 12.52 https://doi.org/10.1186/s13033-018-0232-0
Jungmann, S.M., & Witthöft, M. (2020). Medically unexplained symptoms in children and adolescents: Illness-related self-concept and parental symptom evaluations. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 68:101565. doi: 10.1016/j.jbtep.2020.101565
Bonduelle, S., Vanderfaeillie, J., Denijs, K. Lampo, A. & Imeraj, L. (2020). «Factors influencing adherence to therapeutic recommendations made after diagnostic reassesment of medically unexplained symptoms in children and adolescents» Clinical Child Psychology and Psychiatry, 25(1) 62-77.
Norsk Fysioterapeutforbund (2015). Hva er fysioterapi? - utdypet. https://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet
Ottesen, A., & Øyehaug, G.A. (2017). Fysioterapi i skolehelsetjenesten for ungdom - perspektiver og praksis. Fysioterapeuten 4:16, 16-19.
Engelsrud, G., Øien, I., og Nordtug, B. (2018). Being present with the patient: a critical investigation of bodily sensitivity and presence in the field of physiotherapy. Physiotherapy Theory and Practice, 35(10), 908-918.
Ahola, S. Skjærven, L.H., & Piirainen, A. (2021). Physiotherapists’ conceptions of movement awareness– A phenomenographic study. Physiotherapy Theory and Practice, DOI: 10.1080/09593985.2020.1868028
Skau, G.M. (2017). Gode fagfolk vokser: Personlig kompetanse i arbeid med mennesker. 5.utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, kap. 3, s. 53-80.
Skulberg, K.R., & Vedøy, I.B. (2020). Folkehelse; utvikling, påvirkningsfaktorer og folkehelsearbeid. I: Skille, E.Å., Vedøy I.B., & Skulberg, K.R. (2020). Folkehelse. En tverrfaglig grunnbok. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, kap. 2, s. 37-63.
Smith, K.E., & Pollak, S.D. (2020). Early life stress and development: potential mechanisms for adverse outcomes. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 12:34. https://doi.org/10.1186/s11689-020-09337-y
Agorastos, A., Pervanidou, P., Chrousos, G.P., & Baker, D. (2019). Developmental Trajectories of Early Life Stress and Trauma: A Narrative Review on Neurobiological Aspects Beyond Stress System Dysregulation. Frontiers in Psychiatry, 10:118. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00118
McInnis, P. M., Braund, T. A., Chua, Z. K., & Kozlowaska, K. (2020). “Stress-system activation in children with chronic pain: A focus for clinical intervention” Clinical Child Psychology and Psychiatry, 25(1) 78-97. doi: 10.1177/1359104519864994
Hadji-Michael, M., McAllister, E., Reilly, C., Heyman, I., & Bennett, S. (2019). Alexithymia in children with medically unexplained symptoms: a systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 123:109736. doi:10.1016/j.jpsychores.2019.109736
Simons, L.E., Vlaeyen, J.W.S., Declercq, L., Smith, A.M., Beebe, J., Hogan, M., Li, E., Kronman, C.A., Mahmud, F., Corey, J.R., Sieberg, C.B., & Ploski, C. (2020). Avoid or engage? Outcomes of graded exposure in youth with chronic pain using a sequential replicated single-case randomized design. Pain, 161(3):520-531. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001735
Christakis, D.A., Ramirez, J.S.B., Ferguson, S.M., Ravinder, S., & Ramirez, J.M. (2018). How early media exposure may affect cognitive function: A review of results from observations in humans and experiments in mice. Proceedings of the National Academy of Science of the United States of America, 115(40):9851-9858. doi: 10.1073/pnas.1711548115
Cataldo, I., Lepri, B., Neoh, M.J.Y., & Esposito, G. (2021). Social Media Usage and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence: A Review. Frontiers in Psychiatry, 11:508595. doi: 10.3389/fpsyt.2020.508595
Hjetland, G.J., Schønning, V., Hella, R.T., Veseth, M., & Skogen, J.C. (2021). How do Norwegian adolescents experience the role of social media in relation to mental health and well-being: a qualitative study. BMC Psychology, 9(1):78. doi: 10.1186/s40359-021-00582-x
Pepping, C. A., & Duvenage, M. (2016). The origins of individual differences in dispositional mindfulness. Personality and Individual Differences, 93, 130-136. doi:10.1016/j.paid.2015.05.027
Grasser, L.R., & Jovanovic, T. (2021). Safety learning during development: Implications for development of psychopathology. Behavioural Brain Research, 408: 113297. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2021.113297
Busch, V., Magerl, W., Kern, U., Haas, J., Hajak, G., & Eichhammer, P. (2012). The effect of deep and slow breathing on pain perception, autonomic activity, and mood processing—an experimental study. Pain Medicine, (2):215-28. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01243.x
Murray, D.W., Rosanbalm, K., Christopoulos, C., Meyer, A.L. (2019). An Applied Contextual Model for Promoting Self-Regulation Enactment Across Development: Implications for Prevention, Public Health and Future Research. The Journal of Primary Prevention, 40(4):367-403. doi: 10.1007/s10935-019-00556-1
Quadt, L., Critchley, H.D., & Garfinkel, S.N. (2018). The neurobiology of interoception in health and disease. Annals of the New York Academy of Science, 1428(1):112-128. doi: 10.1111/nyas.13915
Sæle, O.O. (2021). Kroppssyn gjennom historien og om vår tids kroppsidealer og kroppsfokus. Oslo: Gyldendal Akademisk, del 2.
Friedel, S., Whittle, S. L., Vijayakumar, N., Simmons, J. G., Byrne, M. L., Schwartz, O. S., & Allen, N. B. (2015). Dispositional mindfulness is predicted by structural development of the insula during late adolescence. Developmental Cognitive Neuroscience, 14, 62-70. doi:10.1016/j.dcn.2015.07.001
Lim inn tekst her.
