"Hands-on" - dette er faget vårt

Pendelen for hva man skal og ikke skal gjøre svinger i fysioterapi, som på mange andre områder både innen helse og i samfunnet for øvrig. Som nyutdannet fysioterapeut i 2009 satt jeg med et inntrykk av at å snakke høyt om at man brukte f.eks. Bobath eller Vojta var litt tabu. Vi fysioterapeuter skulle tilrettelegge for at barna skulle bevege seg selv - slik er det læring og utvikling skjer. “Passive” teknikker måtte unngås.

Ragnhild Håkstad er førsteamanuensis ved Universitetet i Tromsø -Norges arktiske universitet. Da jeg hørte foredraget hennes under Fysioterapikongressen i mars tenkte jeg, at henne må jeg snakke med! Vi fikk til et møte da Ragnhild var i Trondheim for å holde kurs nå i september. Ragnhild er også aktuell med en ny artikkel om dette temaet, "Enactive explorations of children's sensory-motor play and therapeutic handling in physical therapy" sammen med Øberg, Girolami og Dusing.

Intervju med Ragnhild

Kristine
Jeg hadde lært at man skulle tilrettelegge for at barna skulle bevege seg selv fordi det er da utvikling skjer. Det er jo for så vidt rett, men…for meg ble et hjemmebesøk med en fysioterapeut fra habiliteringstjenesten en øyeåpner. Hun hadde tatt kurs i Bobath. Måten hun håndterte barnet på og hva hun fikk barnet til å utføre av bevegelser, var rett og slett magi. Dette ville jeg også lære! I oppfølgingen av dette barnet var det helt naturlig å være veldig hands-on, noe som fikk meg til å reflektere mye over min egen praksis.

I forlengelsen av dette har jeg ofte tenkt; er vi som barnefysioterapeuter nok hands-on? Tør vi å bruke tid på å bli god på det?

Ragnhild
-Det er nettopp det, om vi ikke tør å tenke at dette er faget mitt, at dette skal jeg bli skikkelig god på. Om vi tenker at dette er andrevalget så får vi heller ikke nok trening. Og det er jo også det som er utfordringen med å undervise i dette, at det er jo ikke èn spesiell teknikk som fungerer på alle barn. Du har noen strategier, eller teknikker, som du tenker du kan bruke, men samtidig må du alltid prøve deg fram for å se hva som fungerer med akkurat dette barnet.

Kristine
Ja, for det er jo ikke èn innfallsvinkel. Du har jo noen prinsipper, hvis du for eksempel skal øve på rulle. Men akkurat hva dette barnet trenger for å få det til vil være spesielt for dette barnet. Så hvordan underviser du da i dette?

Ragnhild
-Ja, det blir jeg stadig bedre på, håper jeg. Det å klare å sette ord på, hvilke svar er det jeg er ute etter her? Hvordan får jeg denne muskulaturen i gang hos akkurat dette barnet? Så må jeg kanskje prøve meg fram med hendene på ulike steder. men det handler om å vite hva er det jeg vil aktivere, og ikke minst det å tåle å vente.

Det er kanskje det vanskeligste når man håndterer barn, at man ender opp med å gjøre bevegelsen for barnet, fordi man ikke helt fikk det til. At man da ikke bare kapitulerer og gjør det for barnet, men fortsetter å utforske; hvordan kan jeg få barnet til å komme i gang med å gjøre bevegelsen? For det er jo vesentlig at det skjer. Barnet må jo gjøre jobben selv, men er det ensbetydende med at vi må holde hendene unna?

Kristine
Sant, og jeg tenker nok at for barna med dårligst funksjonsnivå så må man både tilrettelegge omgivelser og være hands-on. Mens hos barn med et høyere funksjonsnivå kan man kanskje “bare” tilrettelegge, så klarer barnet det selv?

Ragnhild
-Kanskje. I den artikkelen som nettopp har blitt publisert har vi tatt ulike eksempler. Det ene eksempelet er med et barn som er nokså velfungerende. Barnet er 18 måneder og er oppe og står, men har enda ikke begynt å gå selvstendig. I analysene vurderer vi det som at samspillet med terapeuten og terapeuten sin håndtering er nettopp det som bidrar til at barnet tar sine første skritt den dagen jeg er der. Barnet ville blitt et gående barn uansett, men kanskje ikke like raskt. Så han profiterer jo på denne håndteringen og på det de to får til sammen.

Kristine
Ja og dette tenker jeg kan være vanskelig, hvor tett skal man gå inn i disse sakene med barna som er mer velfungerende, der utviklingen vil skje uansett? Samtidig kan de helt klart profittere på tettere oppfølging. Her tror jeg vi som fysioterapeuter vurderer veldig ulikt. Her kan jeg se for meg at noen går inn og følger veldig tett, mens andre har en mer “vente og se”-tilnærming. Mens utfallet kan bli det samme uansett.

Ragnhild
-Nei jeg tenker heller ikke at man absolutt må eller bør inn og følge tett fordi det vil gi et bedre resultat. Men jeg tenker det å håndtere, stimulere, se hva kan dette barnet ha lyst til å gjøre i dag, fordi jeg er her og vi kan gjøre dette sammen? Jeg tenker at vi kan gi barnet innspill gjennom et kroppslig samspill, på samme måte som vi for eksempel kan hjelpe friske barn å finne ut av det å klatre i et klatrestativ, med både kroppslig og verbal veiledning.

Kristine
Nettopp. Jeg lurer på, kan man knytte dette til ICF og utførelse/kapasitet? Kan man tenke at hva barnet utfører vil vi se ved observasjon, men for å finne ut hva barnets kapasitet er må vi kanskje inn å være mer hands-on? Og kanskje er det i gapet mellom utførelse og kapasitet at målet ligger?

Ragnhild
-Ja det tenker jeg, og der er også potensialet til barnet, hva kan dette barnet oppnå. Ser man bare barnet i hverdagen sin og hva det spontant gjør på egen hånd, og setter likhetstegn mellom det og barnets kapasitet, så går du glipp av informasjon. Det er noe av det jeg tenker du risikerer å miste ved å ikke være hands-on. Du kan jo selvsagt skape utfordringer, hinder og slikt gjennom å tilrettelegge oppgave og miljø i tråd med dynamisk systemteori, men det å også bruke egen kropp for å gi mer utfordringer og kreve mer av barnet. Hvilke svar får vi da?

Kristine
Og i akkurat det ligger vår spisskompetanse, tenker du ikke det?

Ragnhild
-Absolutt. Det er en informasjonskilde vi går glipp av om vi tenker at vi ikke skal være hands-on. Det gir oss masse informasjon.

Kristine
Har du noen anbefalinger til fysioterapeuter som ønsker å være mer hands-on? Jeg tenker sånn åpenbart er jo å øve mer, tørre å ta på, men hva annet?

Ragnhild
-For det første tenker jeg at vi må våge å stole på at dette er fagkompetansen vår. Jeg mener at hele begrunnelsen for hands-off er syltynn. Jeg har lest mye om dette nå og synes fortsatt ikke jeg har sett en god begrunnelse for hvorfor det hevdes at vi må være hands-off. Vi skal fremme variasjon og gjøre barna tilpasningsdyktige - det tenker jeg at vi kan lære dem gjennom å gi dem gode oppgaver, flotte omgivelser og kroppslige samspill både med oss og andre mennesker.”

Men hvis du går inn i teorigrunnlaget så finner du påstander som at med en gang du går inn og er hands-on så spolerer du barnets læringsprosess, at hands-on i seg selv er problemet. I artikkelen vår utfordrer vi i denne typen påstander og stiller spørsmål om det stemmer. Kan vi ikke like gjerne se for oss at de samme selvinitierte bevegelsene som vi tenker er grunnlaget for læring helt fint kan foregå i situasjoner der vi er hands-on?

Vi utforsker dette på bakgrunn av teori, og argumenterer med at det ikke er sånn at barnekropper ikke lærer så snart det er en annen kropp i nærheten og deltar i samspill. Vi mener jo heller ikke at jo mer hands-on, jo bedre, og at det alltid vil føre til bedre resultater. Men vi må ta inn over oss at dette kroppslige samspillet vi har med barna er en viktig del av fagutøvelsen. Samtidig må vi passe på at vi ikke overtar styringen eller passivt posisjonerer eller plasserer barnet.

Kristine
Ja, det blir jo det andre ytterpunktet, hvis man tar hands-on for langt, at man kan ende opp med å passivisere barnet.

Ragnhild
-Ja, og det er jo derfor man kan tenke seg at denne kritikken til hands-on fysioterapi har oppstått. Det er ikke all håndtering som har opplevdes like meningsfull for pasientene vi som fagpersoner har vært i kontakt med. Likevel, det finnes teoretisk grunnlag for å tenke at håndtering og kroppslig samspill kan hjelpe barna å finne ut av sine læringsprosesser - sin “trial and error” av bevegelse. Som jeg for øvrig mener at ikke bare kan hete “trial and error”, men også må være “trial and success”.

I artikkelen vår ser vi på dette i materialet vårt. En ting vi ofte ser i terapeutenes håndtering er at det å tåle og vente på barnets svar ofte er en nøkkel til å få barnet i gang med selvinitierte bevegelser. Også er det noe med hva terapeutene sier, de har noen fine inviterende setninger, som f.eks. “får jeg lov til å hjelpe deg?” eller “du kan komme tilbake hvis du vil”. Å skape bevegelse gjennom kroppslig samspill er noe de inviterer barnet til, ikke noe de påfører dem. I artikkelen kaller vi dette “subtle approach”, altså en slags diskre eller varsom tilnærming.

Kristine
Eller en empatisk tilnærming der man er veldig var på mottakeren?

Ragnhild
-Ja, man er veldig oppmerksom på barnet som mottaker, og det er et samspill. Man har ikke en veldig klarlagt plan på hva man vil at barnet skal gjøre eller hvordan barnet skal bevege seg, men mer en utforskning av “hva kan jeg tilføre her?” og så se hva barnet responderer med.

Og da er det viktig å være trygg nok som terapeut på å vente, og lene seg litt tilbake. Man må også være god til å lese barnet. Dette krever jo igjen at man bruker tid til å bli kjent med barnet og at barnet er trygg på deg. Så tid er jo en faktor her, og kanskje tålmodighet?

Ja det med tid er også helt klart spennende og en avgjørende faktor, dette har jeg lyst til å skrive mer om i nye artikler fra prosjektet. Overordnet handler jo prosjektet vårt om lek som terapeutisk virkemiddel. Og det stemmer at det med tid er noe som kommer tydelige fram i materialet: De terapeutene som tar seg god tid oppnår mye.